Атопический дерматит

В общей европейской популяции атопический дерматит встречается в 0,5-2%, в детской европейской популяции - до 25%.

В настоящее время атопический дерматит относят к так называемым многофакторным болезням, при которых наследственная предрасположенность реализуется под воздействием отрицательных факторов окружающей среды. В основе патогенеза атопического дерматита - IgE-опосредованные аллергические реакции. В формировании заболевания у маленьких детей ведущая роль принадлежит алиментарным аллергенам. В дальнейшем крут аллергенов значительно расширяется. Помимо пищевых, течение заболевания могут определять пыльцевые или бытовые, а также бактериальные и микотические аллергены. Неполноценность иммуного ответа способствует повышенной восприимчивости к различным кожным инфекциям. Большое значение имеют суперантигены бактериального происхождения. Важную роль в патогенезе атопического дерматита играет неполноценность кожного барьера, связанная с нарушением синтеза керамидов.

Все дети, перенесшие атопический дерматит, представляют группу риска развития бронхиальной астмы и аллергического ринита.

Атопический дерматит не имеет своей четко очерченной клинической картины. Можно говорить только о наиболее характерных проявлениях заболевания. Поэтому для постановки правильного диагноза используются основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

1. Зуд.

2. Типичные изменения кожи.

3. Наличие аллергических заболеваний у кровных родственников больного. Наличие у больного в настоящий момент или в прошлом не кожных аллергических заболеваний.

4. Возникновение болезни в детском возрасте.

5. Хроническое рецидивирующее течение с обострениями весной и в осенне-зимнее время года. Эта характерная особенность болезни проявляется обычно в возрасте не менее 3 лет.

Диагноз считается достоверным при наличии 3 основных и нескольких дополнительных критериев.

Дополнительные критерии: сухость кожи, усиленный рисунок на ладонях, повышение содержания иммуноглобулинов Е в крови, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, частое воспаление кожи кистей, грудных сосков, сухость и мелкие трещины красной каймы губ, заеды в углах рта, потемнение кожи век, бледность или покраснение кожи лица, зуд при потении, повышенная пищевая чувствительность, белый дермографизм.

Проявляется заболевание обычно на первом году жизни. Болезнь может продолжаться до пожилого возраста, но чаще с возрастом его активность значительно утихает.

Клиническая картина атопического дерматита у детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет («младенческая» стадия атопического дерматита) имеет свои особенности: остро- и подостровоспалительный характер поражений со склонностью к образованию сильно мокнущих очагов. Наиболее часто в этом возрасте заболевание проявляется на коже лица. В абсолютном большинстве случаев прослеживается четкая связь с пищевыми раздражителями. Постепенно вовлекаются другие участки кожи. Первичными являются отечные, красного цвета, нередко шелушащиеся очаги. При более остром течении наблюдаются маленькие пузырьки, трещины, мокнутье, корки. Характерен сильный кожный зуд. К концу первого - в начале второго года жизни выраженность мокнутья обычно уменьшается. Усиливаются плотность и шелушение очагов. Появляются мелкие узелки. В ответ на постоянное раздражение при чесании кожа становится плотной, грубой, с резко подчеркнутым рисунком (лихенификация). Возможно появление волдырей.

Второй возрастной период («детская» стадия атопического дерматита) охватывает возраст от 2 лет до периода полового созревания. Для него характерно хронически-рецидивирующее, часто зависящее от сезона года течение (обострения заболевания; весной и осенью). После тяжелых обострений болезни могут следовать продолжительные периоды, во время которых дети чувствуют себя практически здоровыми. Выраженное мокнутие кожи становится нехарактерным. Преобладают отечные узелки, расчесы, склонность к образованию очагов лихенификации, выраженность которых нарастает с возрастом. К характерным проявлениям этого периода относится также неравномерная окраска кожи, которая особенно заметна обычно в верхней части спины. К концу второго периода возможно уже формирование типичных для заболевания изменений на лице; пигментация на веках (особенно нижних), двойная складка на нижнем веке. В большинстве случаев формируется поражение красной каймы и кожи губ.

Третий возрастной период («взрослая» стадия атопического дерматита) характеризуется меньшей склонностью к островоспалительным реакциям и менее заметной реакцией на аллергические раздражители. Основной жалобой пациентов является кожный зуд. В местах, наиболее подверженных расчесам, кожа становится лихенифицированной. Экземоподобные реакции наблюдаются преимущественно в периоды обострения заболевания. Характерны выраженная сухость кожи, стойкий белый дермографизм, резко усиленный пиломоторный рефлекс. Вследствие сильного кожного зуда нередко наблюдаются рубчики и неравномерность окраски кожи на местах расчесов. Большинство пациентов отмечают четкую связь обострений заболевания со стрессовыми ситуациями, которые нередко нарушают сезонность заболевания. Однако абсолютное большинство пациентов отмечают значительное улучшение в летнее время и во время пребывания на южных курортах. У многих больных имеется зависимость заболевания от очагов хронической инфекции.

Деление на возрастные фазы болезни условно. Характер высыпаний на коже изменяется постепенно. Заболевание может протекать с минимальными клиническими симптомами: сухость кожи, небольшое воспаление и трещины в углах рта, хроническая экзематозная реакция на кистях, заушная опрелость, трещины на подошвах и др.

Среди дерматологических осложнений атопического дерматита, кроме гноеродной инфекции, необходимо отметить склонность к некоторым вирусным заболеваниям кожи. Атопический дерматит нередко сочетается с рецидивирующим простым герпесом, множественными бородавками, контагиозным моллюском. Особо следует обратить внимание на возможность развития генерализованной герпетической инфекции. В таких случаях помимо распространенных высыпаний на коже характерны подъем температуры тела до высоких цифр, выраженное общее недомогание. Грибковая инфекция также может осложнять течение атопического дерматита. В частности, нередко отмечается активизация условно-патогенных грибов рода Pityrosporum. У некоторых больных аллергия к этим грибам существенно влияет на течение основной болезни.

Лечение атопического дерматита

Лечение во всех случаях должно быть комплексным. Можно разделить все лечебные воздействия на активное лечение в фазу обострения, строгое соблюдение диеты, индивидуальное общее и наружное лечение, климатотерапию.

Лечение атопического дерматита должно быть строго индивидуальным, зависящим от возрастного периода заболевания, фазы рецидива, степени активности патологического процесса, клинической формы, сопутствующих заболеваний и наличия осложнений.

«Образ жизни» больных атопическим дерматитом должен включать обязательное соблюдение режима сна, отдыха, приема пищи, правильную профессиональную ориентацию, соблюдение жесткой диеты при обострениях болезни и менее жесткой при хорошем состоянии, гипоаллергенный быт, постоянное использование специальных «базовых» средств ухода, включающих моющие средства с кислым уровнем рН, ожиривающие и увлажняющие средства, способствующие восстановлению кожного барьера.

Топические стероиды.

К сожалению, говорить о полной безопасности применения препаратов этой группы на сегодняшний день не приходится.

При обострениях атопического дерматита показано использование препаратов глюкокортикостероидных гормонов, но следует помнить, что в данном случае они являются препаратами вспомогательными. Продолжительность их применения не должна превышать 5 дней на кожу лица и 10 - на другие участки кожи. Делать же из этих препаратов средство «базового» ухода за кожей просто опасно. Наиболее удовлетворяют требованием безопасности современные нефторированные препараты, в частности, элоком, адвантан и латикорт (локоид).

Ингибиторы кальциневрина.

Представителем этой группы препаратов на российском рынке является пимекролимус (элидел). Препарат оказывает селективное действие на Т-лимфоциты и тучные клетки. В отличие от топических стероидов, не вызывает атрофии кожи и может использоваться с раннего детского возраста. Препарат высокоэффективен при лечении легких обострений атопического дерматита, особенно при локализации высыпаний на коже лица и передней поверхности шеи. При более тяжелых обострениях болезни показаны короткие курсы топических стероидов с последующим назначением элидела. Антигистаминные средства. Приоритетным является использование антигистаминных препаратов нового поколения. Помимо блокады Н1-гистаминорецепторов они обладают противовоспалительным действием. Оправданы Длинные курсы этих препаратов (свыше 20 дней).

Психотропные средства.

Длительно текущее зудящее заболевание сказывается на психике больного. Наиболее часто используются анксиолитики. Препаратом, применение которого оправдано наиболее часто, является Атаракс. Его дозы, используемые в дерматологии, практически не оказывают тормозящего и снотворного эффекта. Атаракс обладает еще и антигистаминным действием.

Системные глюкокортикостероиды.

Кратковременное назначение глюкокортикостероидов (не более двух недель) не вызывает заметных нарушений в функции организма. При атопическом дерматите препараты глюкокортикостероидных гормонов назначаются только при тяжелом течении заболевания. В абсолютном большинстве случаев короткий курс системных стероидов позволяет достигнуть клинической ремиссии и избежать побочных явлений кортикостероидотерапии. После прекращения приема стероидов переходят на традиционные методы терапии.

Циклоспорин А.

Препарат высокоэффективен. Побочных явлений при использовании небольших доз практически не наблюдается. К сожалению, эффект от лечения нестойкий.