РАК КОЖИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ (epithelioma spinocellulare).

Синонимы: спиноцеллюлярная эпителиома, спиноцеллюлярная карцинома, планоцеллюлярная эпителиома, спиналиома.

Этиология и патогенез

Плоскоклеточный рак кожи представляет собой злокачественную опухоль (карциному), развивающуюся в эпидермисе или придатках кожи, обладающую инвазивным ростом, склонностью к раннему метастазированию.

Клетки ее имеют тенденцию к ороговению, неодинаковую у разных больных. Различают ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак кожи. Менее дифференцированные формы обычно являются более агрессивными.

Провоцирующими факторами могут служить воздействие канцерогенных веществ (каменноугольная смола, пек, мышьяк и др.), интенсивная инсоляция, лучевая энергия, травмы, ожоги и т. д.. Среди факторов, способствующих развитию рака полового члена, основное значение придается фимозу, рака нижней губы - курению.

Опухоль может развиться на клинически неизмененной коже, но чаще возникает на фоне самых разнообразных патологических соостояний: лучевые повреждения кожи, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, туберкулезная волчанка, язвенная или изъязвляющаяся плоская форма, особенно после облучения, скрофулодерма, актинические изменения кожи, пигментная ксеродерма, остроконечные кондиломы, буллезный эпидермолиз, порокератоз Мибелли, рубцы, профессиональные изменения кожи, флоридный папилломатоз полости рта, красный плоский лишай, в том числе в полости рта, хронический кандидоз полости рта, споротрихоз, гидраденит, крауроз вульвы и полового члена, кератоакантома, верруциформная эпидермодисплазия, идиопатическая атрофии кожи, красная волчанка, хронические язвы голеней, псориаз и другие самые разнообразные хронические воспалительные, процессы.

Имеются сообщения о развитии плоскоклеточного рака кожи после Пува-терапии больных псориазом. О значимости как фактора риска длительной иммуносупрессивной терапии свидетельствуют случаи развития плоскоклеточного рака кожи, развившегося у больных после пересадки почки. Lovell и соавт. наблюдали развитие опухоли, гистологически имеющей черты плоскоклеточного рака и базалиомы, в очагах эрозивного пустулезного дерматоза на волосистой части головы, возникшего после травмы, по поводу которого в течение 50 лет применялась мазь, содержащая ртуть. Vitaliano и Urbach обращают особое внимание на такие факторы риска, как способность к загару и возраст. По их мнению, способность загорать лучше предупреждает развитие опухоли, чем черный цвет кожи.

Клиника

Наиболее частой формой плоскоклеточного рака кожи является нодулярная или поверхностная, при которой возникает вначале небольших размеров, плотной консистенции безболезненное опухолевидное образование, по цвету не отличающееся от нормальной кожи или розоватой окраски. Поверхность гладкая или слегка гиперкератотична, иногда папилломатозна, может быть покрыта чешуйками и корочками.

Характерен довольно быстрый рост опухоли, усиление окраски, приобретающей насыщенные ярко-красные или красновато-коричневатые тона, инфильтрирующий рост в глубину, распад с образованием глубокой, болезненной язвы, частично покрытой корками (язвенно-инфильтрирующая карцинома). Края язвы плотные, развороченные, дно неровное, зернистое, иногда папилломатозное, легко кровоточит. Опухоль становится неподвижной, может вызывать обширные разрушения подлежащих тканей, включая кости, сосуды, жизненно важные органы.

Реже встречается глубокая форма плоскоклеточного рака кожи, располагающаяся в нижележащих слоях кожи, инфильтрирующая подкожную клетчатку и изъязвляющаяся с образованием язвенного ракового поражения. Эта форма может протекать с выраженными воспалительными изменениями, что придает сходство с пиогенными процессами.

Иногда плоскоклеточный рак кожи имеет вид желтовато- или красновато-коричневатого очага, поверхность которого бугриста, с гиперкератозом, бородавчатыми разрастаниями, покрыта корками (веррукозная карцинома). Веррукозная форма растет медленно, по мнению Dimitrowa и соавт. (1983), редко метастазирует.

Папилломатозная форма плоскоклеточного рака кожи хотя и близка по клинической картине к веррукозной, но отличается большими размерами, вегетирующими разрастаниями типа цветной капусты, быстрым ростом, большой склонностью к распаду и метастазированию.

Плоскоклеточный рак может иметь форму кожного рога. Вариантом веррукозной спиналиомы, по всей вероятности, является epithelioma cuniculatum, располагающаяся на стопах в виде бородавчатой, экзофитно растущей опухоли. В ее развитии придается значение хронической травме, воспалению, вирусу человеческой папилломы. В межпальцевых складках стоп плоскоклеточный рак кожи может быть в виде трещин, язвенных, язвенно-вегетирующих поражений.

На слизистой полости рта плоскоклеточный рак кожи встречается в виде язвенной формы, папиллярных и плотных узловатых образований. В 78% случаев спиналиома располагается на красной кайме нижней губы, в 9,6% - на языке, в 4,4% - на слизистой щек, в 4% - на дне полости рта, в 2% - на нёбе, в 2% - в области альвеолярных отростков челюстей, на красной кайме верхней губы и в других областях.

При локализации на языке он становится плотным, малоподвижным, болезненным. По мнению Mahele, прогноз при раке, располагающемся во рту, значительно хуже, чем при локализации его на нижней губе, и приближается к таковому при меланоме.

На половых органах спиналиома чаще развивается на фоне лейкоплакии или крауроза, проявляется в виде быстро изъязвляющихся бугристых разрастаний или плоских гиперкератотических, инфильтрированных очагов.

Плоскоклеточный рак кожи располагается преимущественно на коже лица, особенно на нижней губе (51% всех опухолей этого типа, располагающихся в области головы, по данным Waissmann и Konz), носу, коже ушных раковин, полуслизистых и слизистых оболочках, в области половых органов, ануса, на тыле кистей. Значительно реже - на ногах и особенно на руках (исключая кисти) и туловище. На ладонях плоскоклеточный рак встречается редко.

Частота плоскоклеточного рака нарастает с возрастом. Обычно он встречается у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Из 751 больного спиноцеллюлярной эпителиомой, данные о которых представлены Jung и соавт., было 509 мужчин и 242 женщины. Метастазирование может наступить уже в раннне сроки. Обычно - в регионарные лимфоузлы, редко в кости и внутренние органы.

Согласно данным Moller, у больных плоскоклеточным раком кожи не выявлено учащения рака внутренних органов, хотя, как указывают авторы, об этом имелись сведения в литературе, особенно в американской.

По Lund, плоскоклеточный рак кожи, развившийся на актинически измененной коже, метастазирует реже, чем возникший на рубцах, ожогах, хронических язвах, мышьяковом кератозе, рентгеновском повреждении кожи.

Moller и соавт. отмечают, что наиболее опасен в смысле метастазирования плоскоклеточный рак, развившийся на фоне воспалительных и дегенеративных изменений кожи, затем располагающийся на полуслизистых. Реже всего метастазы, по их мнению, наблюдаются при первично-кожном раке.

Указывается (Turner и Callen) на резкое усиление агрессивности плоскоклеточного рака кожи у больных лимфомами, что связывается как с иммунными нарушениями, присущими этой патологии, так и с иммунодепрессинной терапией.

При раке губы соотношение мужчин и женщин, по данным Wati, колеблется от 4:1 до 20:1. Из 241 больного с раком нижней губы в выборке Jung и соавт., было только 8 женщин.

По данным М Федюшина, из больных раком губы, с гистологически установленным диагнозом, было 95% мужчин и 4,9% женщин.

Большей склонностью рецидивам после хирургического удаления, по данным Dzubow, обладают опухоли у лиц мужского пола, развившиеся в более молодом возрасте, большего размера, располагающиеся на нижних коненостях.

Гистопатология (см. фото)

Глубоко проникающие в дерму пролифераты раковых клеток с эозинофильной протоплазмой, напоминающих клетки шиповидного слоя; отсутствие межклеточных связей, гиперплазия и гиперхроматоз ядер, полиморфизм, увеличение числа митозов, множественные атипические митотические фигуры, ороговение отдельных клеток с образованием роговых «жемчужин», реакция стромы в виде скопления лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, полинуклеаров. Интенсивность реакции стромы зависит от стадии процесса, в далеко зашедших случаях - она незначительна и почти полностью вытесняется опухолевыми клетками.

Дифференциальный диагноз

С актиническим кератозом, базалиомой, хронической пиодермией, туберкулезной волчанкой, первичным сифилисом, кератоакантомой, псевдоэпителиоматозной гиперплазией.

Лечение

Хирургическое, лучевое.

См. также:

• Рак кожи плоскоклеточный - гистология
• Рак кожи плоскоклеточный ороговевающий
• Рак плоскоклеточный вульвы
• Рак плоскоклеточный губы
• Рак плоскоклеточный кожи в/ч головы
• Рак плоскоклеточный кожи лица
• Рак плоскоклеточный кожи ног
• Рак плоскоклеточный кожи носа
• Рак плоскоклеточный кожи рук
• Рак плоскоклеточный кожи туловища
• Рак плоскоклеточный кожи уха